膽囊切除術(無論是開腹鏡還是腹腔鏡)的適應癥通常與有癥狀的膽結石或膽結石相關的并發癥有關。這些適應癥中最常見的如下:
膽絞痛
膽 源性胰腺炎
膽囊炎
膽總管結石
其他跡象包括:
膽道運動障礙
膽囊癌
各種腹腔內手術中的預防性膽囊切除術(有爭議)
根據這些患者術后可能出現的急性疼痛綜合征,提出了脾腎分流時的預防性膽囊切除術,這通常與膽囊癥狀有關,以及膽囊結石形成的可能性很高。肝病患者。
大多數這些適應癥的選擇程序已經從開放式方法轉變為腹腔鏡方法。然而,某些情況仍需要傳統的開腹膽囊切除術。根據臨床情況,該過程可以作為開放手術開始,也可以從腹腔鏡手術轉換為開放手術。
有關放棄腹腔鏡檢查和進行開腹手術的一些指征如下:
疑似或確診的 膽囊癌
II型Mirizzi綜合征(膽囊膽管瘺)
膽結石腸梗阻
嚴重的心肺疾病
當懷疑或在術前或術中確認膽囊癌時,如果主治外科醫生對肝切除術和肝膽外科手術不熟悉,應在經驗豐富的肝膽外科醫生的協商下進行開腹膽囊切除術。如果沒有必要的專業知識,可以將患者轉診給肝膽外科醫生進行再次探查,因為先前的探查,無論是腹腔鏡還是開放,似乎都不會對長期生存產生不利影響。
然而,關于膽囊癌開腹膽囊切除術的建議仍然存在一些問題,因為大多數膽囊癌是在手術期間或標本中偶然發現的。
對于肝硬化和出血性疾病患者以及懷孕患者,也應考慮開放性膽囊切除術。在患有晚期肝硬化和出血性疾病的患者中,可能難以通過腹腔鏡控制潛在出血,并且開放式(或經皮膽囊造口術管)可能更為謹慎。此外,門靜脈高壓癥患者通常具有再通臍靜脈,并且在這些患者中放置端口可能導致嚴重的出血。
盡管腹腔鏡膽囊切除術已被證實在妊娠的所有孕期都是安全的,并且可能與較少的孕產婦和胎兒并發癥相關 ,但孕婦應考慮開放手術,特別是在妊娠晚期,因為腹腔鏡端口放置并且吹氣可能很困難。
對于右上腹部創傷和罕見的膽囊穿透性創傷患者,也可以進行開腹膽囊切除術,盡管不常見。
大多數開放性膽囊切除術是由腹腔鏡手術轉換引起的,通常是由于出血并發癥或解剖結構不清楚。腹腔鏡膽囊切除術的轉換率差異很大,報道范圍為1-30%。然而,大多數系列報告轉換率低于10%,而一些系列報告的數字接近1-2%。
在Ibrahim等人的一項研究中,轉換為開腹膽囊切除術的預測因素包括年齡大于60歲,男性,體重超過65公斤,存在急性膽囊炎,既往上腹部手術,糖尿病和高糖化血紅蛋白水平,和一個經驗不足的外科醫生。
在Licciardello等人的一項研究中,單因素分析轉換的風險因素包括年齡增加; 急性膽囊炎; 合并癥; 白細胞計數升高; 并且天冬氨酸氨基轉移酶(AST),丙氨酸氨基轉移酶(ALT),堿性磷酸酶(ALP),γ谷氨酰轉肽酶,C-反應蛋白(CRP)和纖維蛋白原的水平增加。在多變量logistic回歸分析中,發現急性膽囊炎和65歲以上的年齡是轉換的獨立預測因素。
Sutcliffe等人使用來自8820名患者的英國前瞻性數據庫的數據,開發了一種驗證風險評分,用于術前鑒別從腹腔鏡轉為開腹膽囊切除術的高風險患者。該評分來自以下六個重要預測因素:年齡,性別,手術適應癥,美國麻醉醫師協會(ASA)評分,厚壁膽囊和膽總管(CBD)直徑。高于6的分數確定了可能需要轉換的患者。
最后,在低收入國家,開腹膽囊切除術可能比腹腔鏡等效術更具成本效益,因此在此基礎上可能是首選。