內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）提供了胰腺導管系統最準確的可視化，被認為是診斷慢性胰腺炎的金標準。它結合了內窺鏡和熒光透視的使用，可視化和治療膽管和胰管的問題。 

在胰管的側枝中觀察到最早的變化，包括沒有狹窄的擴張，下游狹窄的擴張，管腔內粘膜不規則以及由于蛋白質栓或結石導致的腔內充盈缺損。由于導管阻塞，不透明側枝的數量可以以局部或漫射方式減少。（見下圖。）

慢性胰腺炎。內鏡逆行胰膽管造影顯示擴張的膽總管（CBD）與下CBD的狹窄（在該圖像上未充分顯示）和擴張的擴張的曲折胰管相關。隨后將支架放置在CBD狹窄處。

在疾病的晚期，主胰管的變化是顯著的，并且與側枝的變化相似，例如有或沒有狹窄的導管擴張，短的節段變窄或長的狹窄，以及由于蛋白質栓或由于蛋白質栓塞引起的腔內充盈缺損或結石。

由于胰管的交替狹窄和擴張，胰管可顯示珠狀或湖鏈或珍珠串外觀。

可以觀察到小的（1-2cm），圓形或橢圓形，不規則或良好描繪的胰腺實質腔。

偶爾，造影劑可通過瘺管通訊填充大的假性囊腫。可以觀察到長時間排空造影劑。

膽總管改變常見于慢性胰腺炎。最常見的發現是導管長而平滑的變窄，由于導管纖維化導致遠端節段逐漸變細。

在25％的慢性胰腺炎患者中，交替的狹窄和擴張可能導致膽總管出現沙漏。